Modulo di PRE-ACCETTAZIONE
per il servizio "PRELIEVO SÚBITO" o per l'ACCESSO al SABATO

Avvertenza: STAMPARE e INVIARE PER FAX a 0423 732417
si raccomanda di inviare per fax anche la richiesta del medico (ricettario personale o del SSN)

Medico prescrittore
Codice regionale (email)

Paziente

Codice sanitario (numero tessera)	Cognome Nome
Data nascita	Tipo di esenzione* ( non valida per accesso al Sabato)*
Ora del prelievo	Giorno

Esami richiesti	esami richiesti (facoltativo se allegata impegnativa)
Indicazioni diagnostiche	Indicazioni diagnostiche (raccomandato)
Altre note o avvertenze	Altre note o avvertenze (facoltativo)

Avvertenza: STAMPARE e INVIARE PER FAX a 0423 732417
si raccomanda di inviare per fax anche la richiesta del medico (ricettario personale o del SSN)